黄留叶，赵雪莲，赵方辉（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 流行病学研究室，北京 100021） 基金项目： 国家重点研发计划项目（2018YFC1315504） 通信作者： 赵方辉 E-mail：zhaofangh@cicams.ac.cn 【摘要】 本文基于GLOBOCAN 2020与《中国肿瘤登记年报》数据，概括宫颈癌在全球及我国的发病与死亡变化趋势，总结我国宫颈癌三级防控的发展、现状及挑战，并探讨中国如何完善宫颈癌防控网络，以达到世界卫生组织“90-70-90”目标，最终实现“消除宫颈癌”的愿景。 【关键词】 宫颈癌；GLOBOCAN；预防；疫苗；筛查 宫颈癌可防可控，但仍是影响女性生殖健康的主要肿瘤。2018年世界卫生组织（以下简称“世卫”）提出，到21世纪末实现消除宫颈癌的美好愿景[1]，并于2020年11月发布《加速消除宫颈癌全球战略》，强调在2030年实现以下目标：90%女孩在15岁之前全程接种人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗；70%女性分别在35岁和45岁接受高质量的宫颈癌筛查；90%确诊宫颈癌前病变或宫颈癌的女性得到治疗和管理（“90-70-90”目标）[2]。清晰地认识宫颈癌在全球及我国的疾病负担，以及充分了解我国宫颈癌防控现状，对于推进我国宫颈癌防控事业，实现“90-70-90”目标，并最终消除宫颈癌具有重要意义。本文将基于GLOBOCAN 2020与《中国肿瘤登记年报》数据，概括宫颈癌在全球及我国的发病与死亡变化趋势，总结我国宫颈癌三级防控的发展、现状与挑战，以及对中国实现“消除宫颈癌”的未来予以展望与探讨。 GLOBOCAN最新数据显示，2020年全球宫颈癌新发病例60.4万，粗发病率15.6/10万，世界年龄标化发病率13.3/10万；死亡病例34.2万，粗死亡率8.8/10万，世界年龄标化死亡率7.3/10万[3]。宫颈癌是23个国家的女性首位发病肿瘤，以及36个国家的女性首位肿瘤死亡原因[3]；无论发病数还是死亡数，均为全球第四大女性肿瘤，分别占女性肿瘤总发病数与死亡数的6.5%与7.7%[3]。宫颈癌的发病与死亡在全球分布极其不均衡，发展中国家的发病率和死亡率分别是发达国家的1.7倍与2.4倍[3]。宫颈癌发病率与死亡率最高的区域均集中在撒哈拉以南非洲，其中东非地区可分别高达40.1/10万与28.6/10万[3]；而在澳大利亚及新西兰等发达地区，则低至5.6/10万与1.6/10万[3]。自1999年肿瘤数据库GLOBOCAN首次发布以来，历次数据显示全球宫颈癌发病与死亡人数均呈持续增长趋势（图1）[3-8]，预计到2040年新发病例将达79.8万，死亡病例将达48.1万，相比2020年分别增长32.0%与40.8%[9]。 GLOBOCAN最新数据显示，2020年中国宫颈癌新发病例11.0万，相比2018年增长约3.5%，占中国女性肿瘤总发病数的5.2%，居女性肿瘤发病顺位第六位，粗发病率15.6/10万，世界年龄标化发病率10.7/10万[10]；死亡病例5.9万，相比2018年增长约23.0%，占女性肿瘤总死亡数的5%，居女性肿瘤死亡顺位第七位，粗死亡率8.4/10万，世界年龄标化死亡率5.3/10万[11]。无论是发病还是死亡人数，均仅次于印度，为世界第二大宫颈癌疾病负担国。预计到2040年，中国宫颈癌发病病例将达11.6万，相比2020年增长5.7%；死亡病例达7.5万，相比2020年增长26.3%[12]。 GLOBOCAN 2020中关于中国的宫颈癌发病与死亡数据来自92个符合GLOBOCAN质量要求的肿瘤登记报告点2010―2012年的癌症数据，并通过将权重/简单平均法运用于2020年的人群得出；发病率与死亡率均按照60%城市与40%农村地区比例进行估算[13]。中国肿瘤新发病例与新发死亡情况最新估计，是基于2018年《中国肿瘤登记年报》，选取来自368个符合质量要求的肿瘤登记点在2015年上报的最新数据，结合当年相应的全国人口统计数据估算得来[14]。其中关于宫颈癌的研究结果显示，2015年全国宫颈癌新发病例11.1万，粗发病率16.56/10万，世界年龄标化发病率10.86/10万；死亡病例3.4万，粗死亡率5.04/10万，世界年龄标化死亡率3.15/10万[14]；呈现出宫颈癌发病率与死亡率均为农村高于城市，且中部地区最高的特征[14]。2000―2015年间，中国宫颈癌世界年龄标化发病率与死亡率分别以平均每年8.9%与5.4%的速度增长，无论发病还是死亡，均是增长最快的肿瘤之一[14]。对其他年份肿瘤登记年报数据的趋势分析显示，宫颈癌发病呈现年轻化趋势，发病率最高的年龄段从2000年的70岁及以上前移到了2014年的40～59岁[15]。无论是GLOBOCAN还是《中国肿瘤登记年报》数据均显示，我国宫颈癌发病与死亡均呈快速上升趋势；强化我国宫颈癌三级防控网络，实现世卫“90-70-90”目标，对于最终消除宫颈癌至关重要。 2.1 一级预防——HPV疫苗 HPV疫苗是宫颈癌最有效的一级预防手段。自2016年以来，中国依次引进双价（希瑞适®）、四价（佳达修®）及九价（佳达修9®）HPV疫苗。首个国产HPV疫苗（馨可宁®）亦于2019年底获批上市（表1）。然而，当前国内HPV疫苗接种率低，截至2020年底，四种市场流通的HPV疫苗在国内签发量仅约3500万剂[16]。上海作为我国率先引入HPV疫苗的城市之一，2017―2019年间9～45岁女性中仅有2.83%完整接种HPV疫苗，在9～14岁女孩中，甚至低至0.55%[17]。HPV疫苗价格昂贵、疫苗供应短缺和公众健康意识不足是导致接种率低的重要原因[18,19]。 2.2 二级预防——宫颈癌筛查 我国自2009年启动农村妇女宫颈癌免费检查项目，十余年间不断累积经验，优化技术与筛查管理流程，逐步扩大受益人群覆盖范围并取得良好效果。部分省、市、自治区，如海南省、北京市、重庆市等试点为城市适龄妇女免费提供HPV检测、宫颈液基细胞学或二者联合筛查服务；然而，国内大多数地区的妇女依然主要依赖于机会性筛查。2015年一项全国抽样调查显示，国内20～64岁女性既往曾参加过宫颈癌筛查的比例在城市仅为30.0%，在农村则低至22.6%[20]。当前宫颈癌筛查项目经费来源包括中央转移支付、省级配套资金、地方政府民生项目等，尚未形成畅销投入保障机制；此外，基层服务能力薄弱、发展不平衡，妇女缺乏相关知识、健康意识薄弱等均是宫颈癌筛查项目中存在的主要问题[21,22]。 2.3 三级预防——宫颈上皮内病变与宫颈癌治疗与管理 规范化的诊疗和随访管理是影响宫颈上皮内病变和宫颈癌患者生存和预后的重要因素。为患者确定治疗方案时，应充分考虑患者的年龄、婚育状况、阴道镜及病理学检查结果、随诊条件、治疗条件等，避免不足或过度的治疗[23]。我国宫颈癌5年生存率从2003―2005年的45.4%，逐渐上升至2012―2015年间的59.8%，平均增幅4.5%[24]；虽然这与日本、韩国、瑞士等生存率已达70%及以上的发达国家相比仍有一定差距[25]，但也是我国肿瘤早诊早治服务质量提升的重要证明[24]。此外，与世界趋势一致，中国宫颈癌5年生存率随着年龄的增大而逐渐降低，2012―2015年间，在＜45岁年龄组中可达到83.4%，而在75岁及以上年龄组中则低至36.4%[24]。当前我国老龄化进程加速，老年患者较差的社会经济状况、在诊断时常常伴随其他疾病等均为老年宫颈癌患者的治疗与管理带来挑战[24]。 3.1 提升战略高度与政府参与 《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出“全面推进健康中国建设”，强调将保障人民健康放在优先发展的战略位置。在十四五开局之年，将相关指标与措施明确纳入《中国妇女发展纲要（2021—2030年）》《中国儿童发展纲要（2021—2030年）》与健康城市建设中，从国家战略层面推动宫颈癌防控工作的落地实施。进一步加强中央与地方政府协调参与，从群众实际需求出发，整合来自政府、教育、医疗、经济、媒体等多方资源，建立多元联动的立体化宫颈癌防控体系与工作机制。 3.2 强化科普与健康教育，提升公众健康意识 强化科普与健康教育，提升大众对宫颈癌防控的普遍认知，提高妇女作为自身健康第一责任人的健康意识是推动宫颈癌早诊早治的重要环节。加强学校教育，开发宫颈癌防控核心知识与教育材料，开展专题学习与讨论活动。充分发挥医疗卫生机构和医务人员的专业性优势，加强医务人员宣传意识和健康教育传播技能，做好相关健康教育与促进工作。充分发挥妇联、社会组织和基层医疗卫生机构在组织动员群众方面的优势，广泛宣传宫颈癌防治知识和相关政策，形成宫颈癌早诊早治良好社会氛围。 3.3 整合优势科学技术，提升宫颈癌防控网络服务效率 推进HPV疫苗纳入国家免疫规划是快速显著提升接种覆盖率的最佳途径。随着未来更多国产疫苗的陆续上市，青少年两剂次HPV疫苗接种模式的普及[2]，甚至单剂次接种的证据愈加充足[26]，将提升疫苗产能、降低接种成本、优化接种程序，促进HPV疫苗的推广与普及。推广HPV检测，有助于提升基层筛查工作效率和人群覆盖率。HPV检测灵敏度高、结果读取客观快速，被世卫及越来越多的指南推荐为宫颈癌初筛技术[2,27]，且HPV检测支持妇女自行采样，使宫颈癌筛查更加普遍可及[27]。我国一项以人群为基础的随机对照临床研究表明，与宫颈细胞学、醋酸和卢戈碘液染色肉眼观察检查相比，高危型HPV检测能有效提高宫颈癌前高度病变的检出率，并具有更优的阴性预测值[28]。在治疗与管理方面，人工智能辅助阴道镜诊断的运用已初步展示出更优的临床有效性[29]；以自采样HPV检测、热凝治疗技术为基础的“即筛即治”管理模式简单高效[30,31]，对于缓解我国欠发达地区合格医疗人才和资源紧缺问题，提升宫颈癌筛查与治疗服务可及性具有重大意义。 3.4 试点项目累积经验，由点及面强化宫颈癌综合防控网络 我国不同地区社会经济发展迥异。通过试点项目，因地制宜，先行探索地区宫颈癌防控策略，累积多样化的实践证据，进而整体强化宫颈癌防控网络。内蒙古鄂尔多斯市在2021年为全市13～18周岁女性群体免费接种HPV疫苗，并自2022年起，每年为当年新满13周岁该市女性免费接种HPV疫苗，成为我国第一个将HPV疫苗纳入免疫规划的地区。此外，鄂尔多斯市将为35～64周岁女性市民提供免费“两癌”（乳腺癌、宫颈癌）检查，并及时救治确诊“两癌”疾病的妇女；进一步探索优化“两癌”检查服务模式与方案，建立制度化、规范化的长效激励机制。鄂尔多斯市结合本地特征与既往项目经验，针对不同年龄段女性予以分阶段宫颈癌综合防控干预的模式，对于其他地区建设宫颈癌综合防控网络具有宝贵的借鉴意义。 全球宫颈癌发病与死亡分布和趋势是各国或地区健康不公平性的体现。我国在宫颈癌三级防控各层面均取得了一定进展，但与世卫“90-70-90”目标仍有一定距离。2020年新型冠状病毒肺炎疫情暴发，医疗资源大幅向抗击该疫情倾斜，宫颈癌疫苗接种、筛查、治疗等健康服务被延迟，宫颈癌防控挑战更加严峻；但也迎来了全球和全民重视公共卫生的新契机，借此强化中国宫颈癌综合防治将有利建设健康中国以及加速世界消除宫颈癌的进程。 宫颈癌的发病与死亡变化趋势及其预防策略进展
1 全球及我国宫颈癌发病与死亡变化趋势
2 宫颈癌三级防控现状与面临的挑战
3 优化宫颈癌三级防控网络
4 总结
